土地房屋征收行政复议

申请人：________________年龄：________________

性别：_________________住址：_____________

(法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________

法定代表人或者主要负责姓名：_____________职务：_____________)

委托代理人：________________住址：_____________

被申请人：_____________住址：_____________

法定代表人或者主要负责人姓名：_____________职务：_____________

集体土地征收补行政复议申请书请求：_____________

事实根据和理由：_____________

此致

________________行政复议机关

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