申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

被申请人：________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：

1.________________________________

2.________________________________

此致

_________________行政机关

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日