不服工伤行政起诉状范本

原告：______________有限公司，住所地为_____________，法定代表人：______________，任_______________职务

被告：_________________市人力资源和社会保障局，住所地为__________市__________路__________号，法定代表人：______________，任__________职务

第三人：_________________，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，住__________市__________区__________乡__________村__________组12号，联系电话：________________

诉讼请求：_________________

一、依法撤销被告作出的__________认定________________号《认定工伤决定书》;

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________

________________

综上，原告认为被告做出的________________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。

此致

__________区人民法院

具状人：__________________有限公司

_______________年__________月__________日