行政处罚复议申请书样本

申请人：________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________

(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)

委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________

被申请人：_________________名称_____________住址_____________

行政复议请求：_________________

________________

事实和理由：_________________

________________

此致

————————(行政复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

___ 年 ___ 月 ___ 日，这就是一份行政复议申请书样本了。

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