写明原被告信息、诉讼请求、事实和理由、诉讼管辖法院名称等内容，然后签字，写上日期即可。

写明原被告信息、诉讼请求、事实和理由、诉讼管辖法院名称等内容，然后签字，写上日期即可。

可参考以下范文：

赔偿起诉状

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求：

１、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失××元。

２、本案由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明行为的具体情节、后果和影响。

此致

××省××人院

具状人（本人签名）：

××年××月××日

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