六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人： 时间：登记号：

　　工伤职工姓名

　　性别

　　出生年月日

　　照片

　　身份证号 码

　　工种

　　工伤认定结论编号

　　工伤发生时间

　　工伤伤害部位

　　家庭

　　住址

　　邮政

　　编码

　　联系电话

　　用人

　　单位

　　单位通信地址

　　邮政

　　编码

　　单位联系人

　　联系电话

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定 □初次 □复查

2、生活自理障碍鉴定 □初次 □复查

注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件：

、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证；

、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤科电话：3376073 3376081

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