民事反诉状（示范模板）

反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

反诉被告(本诉原告)：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

反诉请求：

……

事实和理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

××××人院

附：本反诉状副本×份

反诉人(签名)

××××年××月××日