职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人：时间：登记号：

　　姓名

　　性别

　　出生年月日

　　照片

　　身份证

　　号码

　　家庭住址

　　邮政编码

　　联系电话

　　用人单位

　　单位地址

　　邮政编码

　　单位联系人

　　联系电话

　　工种

　　发生

　　时间

　　结论编号

申请鉴定内容：

1、劳动功能障碍程度初次鉴定

2、劳动功能障碍程度复查鉴定

3、生活自理障碍程度初次鉴定

4、生活自理障碍程度复查鉴定

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